财讯：职工医保改革方向明确：个体账户向门诊统筹过渡

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门诊统筹是医疗保险待遇的一种方式，简而言之就是将投保人的门诊费用纳入统筹基金报销范围。

事关3亿人、7000亿存量资金以上的城镇职工医疗保险个人账户改革，目前已明确大方向:通过完全门诊保障机制，减少个人账户资金积累，提高医疗保险资金录用效率。

3月5日晚发表的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下称《意见》)确立了中国医疗保障制度22年来最高水平的文件，规划了今后10年医疗保险改革的快速发展目标。 文件提出将门诊医疗费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个体账户，建立门诊联合经济保障机制。

南开大学卫生经济医疗保障研究中心主任朱铭来在接受记者采访时表示，《意见》确定了下一轮医疗保险个体账户改革的大方向，是向门诊统筹过渡。

门诊统筹是医疗保险待遇的一种方式，简而言之就是将投保人的门诊费用纳入统筹基金报销范围。

在改革过程中，中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临向第一财经表示，调整个人账户走势势在必行，提出按照“老人老方法、新人新方法”进行阶段性改革。 也就是说，“新人”不设立个人账户，只要已经有个人账户，就会保存和扩展其功能。 但是，改革并不是马上开始，在具体开始时还需要进一步研究。 ”。

激活7000亿美元的沉淀资金

我国城镇职工医疗保险基金由统一基金和个人账户组成。 用人单位缴费率通常为职工工资总额的6%左右，职工缴费率通常为本人工资收入的2%。 职工个人支付的基本医疗保险费，全部计入个人账户。 用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分:一部分用于建立统筹基金，一部分转入个人账户。

根据《年全国基本医疗保障事业快速发展统计公报》，全年参加职工医疗保险人数31681万人，基金收入8241亿元，比上年增长7.8%。 资金支出比上年增长12.7%，达到6494亿元。 基金当期存款1747亿元，累计存款11466亿元。 年，职工医疗保险个体账户收入5297亿元，比上年增长14.3%。 个人账户支出4212亿元，比上年增长13.7%。 个人账户当期积累1084亿元，累计积累7284亿元。

我国职工医疗保险统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算，互不挤压。 基金主要用于支付在支付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的医疗费。 个人账户主要用于保障门诊小病，支付统筹基金报销待遇后个人负担的医疗费。

近年来，由于医疗费用高涨、人口老龄化加剧、清算待遇提高，许多医疗保险基金吃紧，但大量资金沉淀在个人账户中，资金效率低下是医疗保险个人账户备受争议的重要原因。

据仇临介绍，深化医疗保险的功能依赖于强大的基金量，特别是统筹基金的规模，而个人账户分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏2月执笔表示，由于统筹基金资金筹措有限，多优先用于住院费用报销，大部分地区没有良好的门诊统筹，门诊费用高的老年人负担较重。 另外，这也促使患者为了医疗保险的报销，小病大治，过度住院。 数据显示，门诊一次性支付较差地区存在明显的过度住院现象，一次性基金浪费也较大。

个人账户资金是基本医疗保险基金的一部分。 为了保障基金的安全，根据《社会保险法》和基本医疗保险的相关规定，禁止个人账户用于医疗保障以外的费用支出。 虽然中央层面尚未出台医疗保险个体账户改革方案，但为了提高医疗保险个体账户资金的录用效益，在一点上进行了扩大个人账户资金录用范围的探索。

例如，从年1月1日开始，上海市职工基本医疗保险参保人员可以利用个人账户多年结余的资金购买商业健康保险从2019年开始，四川省城镇职工基本医疗保险个体账户资金可以共享给配偶、夫妻双方的父母、孩子。 在沈阳，医疗保险会计保险政策允许50%的资金用于购买商业健康保险。

如何防止个人权益受到损害？

“改善个人账户，开展门诊费用调整”也被写入“十二五”规划，地方探索已经得到国家医保局的肯定和认同。

去年，国家医保局对全国人大代表建议的答复是，国家积极总结地方经验，研究制定完善职工医保个人账户、完善职工医保门诊保障机制的改革方案，减少个人账户资金沉淀，提高资金录用效率，稳定快捷地启动职工医保制度

据第一财经方面介绍，改革个人账户的方法有两种。 一是直接取消个人账户，全部缴费和单位调整基金。 二是逐步改革个人账户，首先缩小个人账户规模；单位缴费不纳入个人账户的，设立外来调节基金，扩大个人账户的录用范围等。

虽然取消个人账户没有法律障碍，但是10年前制定社会保险法时，医疗保险的个人账户没有得到法律认可。 但基于福利刚性，目前逐步取消医疗保险个人账户是不现实的。

去年，国家医保局提出“年底前取消城乡居民医保个人(家庭)账户，统一转入门诊”后，一石激起千层浪，不少投保人个人医保账户的钱“清零”，医保待遇

之后感到惊讶——城乡居民医疗保险取消个人账户后，账户资金依然属于个人。 国家医保局表示，各地推行门诊统筹后，城乡居民可将门诊小病医疗费用纳入统一基金支付范围，群众在基层医疗机构发生的常见病、多发病门诊医疗费用均可报销，比例在50%左右。

从个人账户的数量和资金积累规模来看，改革职工医保个体账户的影响远远大于取消城乡居民医保个体账户，决策层对这一改革一直是审慎谨慎的。 这也是《社会保险法》已经通过十年，但职工医疗保险个人账户改革尚未破冰的原因。

虽然投保人最担心的是取消医疗保险个人账户会增加医疗保险治疗药物的经济负担。 例如，有些病种平时花销较大，不进入慢性病，门诊无法报销，取消个人账户只能由个人承担。 即使是得了假病特病的患者，取消个人账户后，如果门诊统一不能全额报销，我也担心自己会另外付钱买药。

因此，个人账户改革必须配合外来保障的其他改革，而不是单兵突进，以免投保人权益受损。

仇临表示，一方面调整个人账户走势势在必行，但改革调整需要权益置换、平稳过渡、合理转换、政策配合等。 即老人的旧做法，新人的新做法。 具体来说，个人账户现有的积累部分(库存基金)属于个人所有，可以保存现有的个人账户来扩展功能，新加入医疗保险的人将不再建立个人账户。

“个人缴费也纳入个人账户，但单位缴费逐渐转入统筹基金，建立门诊统筹制度，对参保人员门诊费用进行政策保障。 ”仇临说。

朱铭来告诉第一财经，改革医疗保险个人账户涉及流量和存量问题，流量即未来缴纳的资金是相对利润，建立门诊统筹可以提高保障水平，但存量即现有个人账户的资金如何得到有效利用，则至关重要