财讯：推进商保与医保的衔接融合

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目前，商保与医疗保险的联系融合，主要体现在三个方面:一是政府主导的紧密合作型业务，表现为商业保险企业以经营管理或风险共同承担等形式负责各类公共医疗保险业务。 二是与商业保险企业自主经营的公共医疗保险业务补充相关的各类医疗保险业务三是商业保险企业完全自主的市场化业务，首先是为了应对健康的负面冲击而开发各类产品。 但是，双方的合作现在有点问题。

合作型业务合作水平较低

截至2019年，政府主导的合作型业务规模为1455亿元，其中城乡居民大病保险业务因政策要求必须委托给商业保险企业，不能完全反映委托方政府的公私合作意愿。 扣除大病保险的业务规模，合作型业务中委托经营型业务为63%，是风险保障型业务规模的17倍。 这在一定程度上证明了合作型业务还停留在浅层次的合作水平上，业务委托人往往只需要购买商业保险企业流程化的医疗保险费用考核、报销等后端理赔服务，对保险企业精算、核保、健康管理等抗风核心技术 而商业保险企业受限于经营管理费用，医疗保险基金风险管理动力不足，往往不投入大量的风控资源。

合作型业务的不规范性问题日益突出

目前，各地的合作型业务多采用招投标的方法进行采购，通常由当地政府采购中心具体办理。 但从实践情况来看，一是缺乏统一的招投标制度规范。 各地招标工作的制度主要集中在《政府采购法》《政府采购法实施条例》以及财政部《政府采购货物和服务招标投标管理办法》等以前流传的政府采购服务法律制度上，目前没有比较医疗保险工作这一特殊公共服务的制度规定，因此在各地招标中标准化 招标流程不规范，严密性不够，经常变更投标、标注时间，也有变更招标副本的。 在一定程度上证明了招投标工作缺乏事前统一规范，招投标工作缺乏科学合理性，对不明确事项缺乏事前估计。 二是招投标设计缺乏对投标人和投标人的对等约束，越来越强调对投标人的单方约束，对投标人缺乏义务关注。

在合作型业务支持力度不够的

风险保障型业务中，保险企业要实现医疗保险基金的风险管理，一方面需要获取业务地比较全面的历史数据和参数数据，另一方面需要监控医药机构的行为。 但在实践中，商业保险企业并不容易获得医生和医疗保险的数据。 一是由于医院和医疗保险部门与商业保险企业对接新闻系统的意愿不强，保险企业在谈判系统对接时相对弱势，只能获取部分财务数据，无法实现快速理赔，难以获取诊疗等重要的健康相关数据； 二是系统对接价格高、耗时长、商业保险企业投入价格高三是数据共享痛点多，保险企业、医药机构、医疗保险部门等各数据源端数据规范具有自身优势，实现了系统对接 由于数据样式等的不同，数据整合、标签、拆解、比较有效的采用需要大量的数据管理和加工过程。

补充型业务市场规模小

补充型业务主要以医疗费补偿型保险产品为主，市场规模仅占30%。 在个人税收优惠型健康保险业务迅速发展的情况下，现有保险费19.35亿元，占全部健康保险保险费的比例不到1%，对基本医疗保险的补充作用非常有限。 另外，从2019年开始出现的政府上台、商业保险企业拍戏的各类“惠民保”产品，在一定程度上体现了商业保险产品对公共医疗保障体系的补充。 但是，目前这类产品在少数地区试行，运行时间短，赔偿数据还不充分，无法评价产品的生命力。 这类产品的核心要素如费率、保障复印件等高度相似，面对各地差异化医生的情况和公共医疗保险的保障情况，潜在的赔偿风险不容忽视。 这反映了商业保险企业基于精算价格的不足，以及相关部门缺乏这种业务规范性管理。

市场化业务产品重合度高

目前共销售商业健康保险产品5000个，但险种缺乏个性化、多样性、定制化设计，相似度极高、同质化严重，大部分保障范围有限、精确度高

这些问题的背后实质上反映了精算定价基础的不足，由于医疗费用实际发生率数据库不足，为了快速扩大市场规模，商业保险企业往往忽视产品设计来源的价格风险管理，回流、热点、

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相关融合的建议

首先，为商业保险企业参与医疗保障工作创造公平的环境。

一是切实转变观念，重视引入市场机制，改变以往政府承接医疗保险业务的局面，市场机制能处理的问题交给市场主体，商业保险机构承接基本医疗保险、大病保险、医疗救助等，保险企业市场化的风险 二是设定科学、合理的医疗赔偿率指标，保证合作型业务的长时间稳健性。 三是尽快制定比较医疗保险公私合作工作的招标制度，规范招标程序。 四是完全利用商业保险企业机构网点多的特点，实现医疗保险经办服务的下沉。 五是总结个人账户购买商业保险的实践经验，探索利用商业保险产品激活医疗保险沉淀资金的可能性。

其次，在医疗风险管理方面，加强商保和医疗保险的合作。

第二个是医疗保险、商保打击诈骗诈骗新闻链的构建。 二是建立医疗机构黑名单制度。 三是合作型业务行业，加强与商业保险企业在医疗保险资金结算、医疗机构评估、等级评定等方面的合作。

再次，在新闻数据共享方面支持商业保险企业。

一是做好医疗保险相关数据的新闻化立法工作，规定数据开放的范围、边界以及数据获取的合理条件。 二是统一整合医疗保险和医疗相关数据标准，规范数据定义、数据格式，将数据格式规则发布到商业保险企业，开通数据孤岛，提高数据整合的采用效益。 三是进行公共数据敏化后，向符合数据共享条件的商业保险企业开放。 四是采用保险企业和医疗保险缴费、报销等权益记录，开发更加精准个性化的健康保险产品。

最后，规范“惠民保”等惠民产品，推动长时间稳健快速发展。