“眼睑及眶周的衰老体征及其解剖学基础”

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随着年龄的增长，人体会出现各种老化征兆。 各生命体征的严重程度也不同。 这些老化生命体征的出现也有相应的解剖基础。 笔者就自己的临床经验、解剖学研究和文献学习所得的眼睑及眼眶周围的老化征象及解剖学基础进行阐述。

(文:联合丽格第一医疗美容医院业务院长邢新教授微博)

眼睛老化症状

aestheticstandardsandsignsoftheeyes

及眼眶周围老化征象及其解剖学基础

随着年龄的增长，人体会出现各种老化症状，眼睑和眼眶周围也不例外。 在我们关注的这个领域，常见的老化征象有皮肤皱纹的出现和加深、眉毛下垂、上睑松弛、外眼角下垂、睑袋形成、泪槽和睑颊沟的出现和逐渐加深、眼睑一颊轮廓线从单凸型到双凸型和颧沟、颧骨袋形成等(图x2 ) 。 当然，并不是所有下眼睑老化的个人都有上述生命体征，而且即使存在，各生命体征的严重程度也不同。 这些老化生命体征的出现也有相应的解剖基础，但它们的发生机制目前还不完全统一，提出的解释也多种多样，有的相互矛盾。 现将自己的临床经验、解剖学研究和文献学习所得的眼睑及眶周老化征象和解剖学基础作一综述。

一、皮肤皱纹( skin wrinkles )

皮肤老化通常始于30岁左右，是老化的最初征兆，出现重力性皱纹或动力性皱纹、皮肤颜色和质地的变化，并出现一点点的光化性皮损。 眼皮和眼窝周围皱纹形成的主要原因是:①皮肤变薄，真皮乳头状层的弹力纤维网减少，真皮胶原纤维减少或断裂，可在皮肤表面形成不同程度的皱纹。 ②表情肌和皮肤紧密接触，由于表情肌的收缩和松弛而产生皱纹。

动力性皱纹是表情肌收缩的结果，在眼睑和口周，主要表现为额肌运动引起的额部皱纹、眉肌收缩引起的眉间纵肌、眉间肌收缩引起的鼻根滞后、眼圈肌运动引起的眼睑皱纹和外眼部鱼尾纹等。

重力性皱纹是指皮肤肌肉松弛、重力引起的局部松弛和折叠。 常见的上述眼睑皮肤松垂(多见于上睑外1/3处)，下眼睑皮肤袋状松垂常与皮肤表面形成垂直或斜行的皱纹，颊部脂肪垫容量减少和皮肤松弛甚至出现斜行的皮肤皱纹。

二、眉毛下垂( brow ptosis )

眉毛位于眼眶上缘的眉弓对应的位置，年轻人的眉毛呈弧形向下的弓形，男性的眉毛一般较低扁平，但女性的眉毛较细、较薄、眉弧较高。 老化引起的眉毛下垂眉中外2/3明显，眉下缘与上睑缘距离缩短，使上睑呈现皮肤软组织冗余，加重上睑松弛，尤其是上睑外侧更为明显。 解剖学研究认为这与额肌不太分布在眉毛外侧有关。 眉下垂与重力作用引起的额部组织松弛下垂有关。 另外，眉毛脂肪垫的萎缩也会加剧眉毛下垂。

在进行上睑松弛矫正术之前，必须首先确定患者有无眉毛下垂。 如果有明显的眉下垂或者患者眉毛位置过低，希望眉毛上举术时，应先进行眉下垂矫正，然后再矫正上睑松弛。 眉垂的矫正大多能明显改善上睑松弛老化的外观。

三、眼睑水肿和眼睑松弛( eyelid edema and eyelid relaxation )

眼睑水肿不仅是局部表现，也是全身表现之一，一般在早上或吃了高盐分食物后更为明显。 眼睑水肿受眶缘限制，常呈淡紫色。 眼睑水肿不会像眼眶脂肪一样分离。 眼睑水肿本身是老化的表现，眼睑长期的慢性水肿也会加速眼睑老化的发展。

随着老化的加剧，包括韧带、筋膜、肌肉在内的支撑结构出现松弛，眼睑松弛、外侧巩膜三角增大、外角下移动等较为常见。 下眼睑松弛通常表现得比上睑松弛更明显。 年轻人的眼皮很有弹性，紧紧贴在眼睛表面，拉着眼皮释放后，眼皮很快就能贴在眼睛表面。 但是，老年人放松的眼睑在做这个检查时，复位很慢或者自己不能复位，即使是在静态时，外侧巩膜的三角也会变大，下眼睑会缩回或者外翻(眼皮松弛的检查方法见下三章“ 眼睑明显松弛的患者在进行下眼睑成形术时，术中眼睑不松弛时应比较有效地矫正，术后容易发生下眼睑的外翻和退缩。 突眼者随着年龄的增长容易出现下眼睑松弛。 外侧支撑带的松弛，最重要的解剖学因素是缩短水平睑裂和外眦角的下移，眼睛呈现出“悲伤”的外观。 因此，外侧支撑带结构的加固和重新定位是矫正外角下移的重要步骤。 在评价实际是否有外隅角下移时，需要注意单纯区分上睑外侧皮肤松弛而下移的假性外隅角下移。

四、睑袋( eyelid bags； 便携式资料库； 叶耳朵采购)

睑袋是眼眶脂肪向前膨大形成的袋状眼睑畸形( baggy eyelids deformity )，是中面部老化的首要特征之一。 睑袋与上、下睑均有发生，以下眼睑更常见，但一般睑袋是指下睑袋。

早期睑袋的形成被认为是眼眶脂肪过多和下眼睑皮肤松弛引起的。 近年来的研究表明，睑袋的发生是眼眶脂肪与下睑支撑结构的平衡关系被破坏的结果。

下睑支撑结构主要包括皮肤、眼轮肌、眶隔、睑板、内外眦肌腱等。 眼眶是容纳眼睛及其附件的锥形空腔，前口大，后端尖，四壁为骨性结构，眶口被软组织覆盖。 由于重力的作用，眼眶脂肪有向前方疝的倾向。 眼窝脂肪量过多、下睑支撑结构随老化松弛或薄弱时，如果支撑结构不足以抑制眼窝脂肪疝的出现，就会形成睑袋。 下睑支撑结构的变化包括皮肤松弛、眼轮匝肌松弛、眶隔松弛等。 随着老化，眼睛支撑结构的张力下降引起眼睛下沉，也促进了眼眶前疝的发生。 研究表明，随着年龄的增长，眶壁骨性结构出现骨吸收、眶缘外移等变化，以眶外下缘周围最为明显，这种变化是进一步加剧眼支撑结构松弛、导致外眼角下移的重要原因之一。 上睑袋的出现与眉毛下垂、上睑皮肤肌肉松弛、眼眶脂肪下行(或)容积变化等密切相关。

关于眼眶脂肪容量随年龄的变化，目前还存在争议。 早期学者认为睑袋形成时眼眶脂肪容量有所增加。 因为这个“切皮吸脂”是以前接受下眼睑成形术的第一步。 从20世纪80年代开始，有学者提出眼窝脂肪随年龄增长而减少，从而产生了保存眼窝脂肪一点的下眼睑形成新术式。 近年来，一项影像解剖学研究结果表明，下睑脂肪含量因人而异，随着增加眼眶脂肪容量增加，出现下睑脂肪疝，一般30岁以后开始出现下睑脂肪疝，到70岁左右开始钝化。 lee等人认为，60岁之前的眶内总脂肪量和突出至下眶缘之前的脂肪量都随年龄增加而增加，40岁后增加最多，60岁后开始减少。 但是，这些结果都是对不同年龄段的人进行测量的，不是对同一组进行长时间注意和测量的结果。 因为这是有限度的。 但睑袋手术中眼眶脂肪的解决因人而异，也证明了需要根据求美者的具体情况，合理选择手术方式。

一些追求美的人随着年龄的增长会表现出上睑和下睑凹陷体征。 这与眼眶脂肪容量的减少有关。 对于这部分的求美者，应该适合进行自体脂肪填充等增殖性的年轻化手术。

五、泪槽和眼睑颊沟( teartroughandpalpebromalargroove )

对于少数年轻人和许多老年人来说，在下眼睑中注意到从内窥镜到内窥镜，沿着眼眶的下缘呈弧形凹陷，内侧称为泪沟( tear trough )，外侧称为眼睑颊沟( palpebromalar groove )。 年轻人的泪槽多由先天性因素造成。 大多数情况下，泪槽和眼睑颊槽都有加深的趋势。 这也是中面部老化非常明显的表现，在近十多年来受到了更多学者的关注。

目前，关于泪槽畸形及眼睑颊沟畸形的形成机制还存在很多争议，从而导致治疗方法的多样化，有时治疗方法也相互矛盾。 现有文献对泪槽畸形形成原因的解释主要包括:①眼眶粘弓状缘和眶内脂肪疝。 ②引起上唇鼻翼肌和眼圈肌之间的间隙形成的凹陷以及凹陷处面部脂肪的萎缩。 ③眼轮匝肌下脂肪萎缩。 ④皮肤和皮下脂肪萎缩。 最近的研究认为，沿眼眶下缘附着的泪槽韧带是泪槽形成的主要原因(前文已述)。 。

笔者完成的比较老年人和年轻人下眼睑的断层解剖学研究表明:①老年标本的皮肤、眼圈肌肉比年轻标本萎缩、松弛，在眼睑薄的皮肤和颧骨颊部厚的皮肤交界处形成泪槽和眼睑颊沟畸形。 ②年轻人颧骨脂肪垫的上缘高于眼圈肌眼睑部和眶部的结合部，老年人颧骨脂肪垫的上缘位于眼圈肌眼睑部和眶部的结合处，这里与泪槽及眼睑颊沟的位置相对应。 ③眼圈肌限制韧带始于眼眶下缘，止于眼圈肌眼睑部与眶部的结合处及眶部眼圈肌，老年人较年轻人松弛。 ④眼圈肌下脂肪在两组间无显着差异。 这是因为泪槽和眼睑颊沟的表达是老化引起各层组织松弛、萎缩和下移等因素共同作用的结果，特别是颧骨部脂肪萎缩和下移、眶隔和眼圈肌限制韧带约束眶脂和眼圈肌向前下方移动，是导致泪槽和眼睑颊沟形成的重要因素。 因此，弓状缘释放和眼圈肌肉限制韧带松解是眶隔重建法下眼睑成形术的重要步骤(详见下文第7章“下眼睑成形术”)。 。

六、眼睑脸颊轮廓从单凸型又变为凸型( changesofeyelid-cheekcontourlinefromsingleconvexpatterntodoubleconvexpattern )

眼睑-脸颊轮廓线( eyelid-cheek contour line )是在面部侧面或斜面观察时从下眼睑边缘到脸颊部表现出的轮廓线。 年轮人的眼睑脸颊轮廓线呈单凸型，中老年人多呈双凸型(图x2-2-2 )。 从正面看，年轻人的眼窝区很窄很浅，但老年人的眼窝区一侧看起来很宽很深，骨骼轮廓看起来很模糊。 该生命体征的主要原因是:①随着下眼睑皮肤肌肉松弛和眼眶脂肪膨出，形成下睑袋，下睑缘至眼眶下缘的距离延长，形成弧的前凸。 ②颧骨脂肪垫上缘的萎缩和下移进一步突出了泪槽和眼睑颊沟的凹陷。 ③中面部的松弛和松弛也加强了脸颊部的前凸表现。 下睑成形和中面部抬高术可以改善眶区的宽度和深度老化外观，恢复年轻的单凸型眼睑颊轮廓线，实现下睑和中面部的年轻化。

七、颧沟和颧骨袋( zygomatic hollow and malar mound )

颧骨部松弛和下垂首先经历了①颧骨部水肿( malar edema )的3个阶段。 眼眶下缘以下至颧部软组织出现一定程度的水肿，一般在早晨或吃高盐分食物后明显，皮肤呈浅青色。 ②颊骨袋( malar mound )形成。 慢性颧部软组织水肿形成永久的多余组织，堆积于眼眶下缘和颊中部之间，多呈三角形。 随着颧骨脂肪垫的萎缩和向下移动，脸颊中部出现了被称为颧沟( zygomatic hollow )的斜向外侧的沟，颧骨沟的位置与颧骨皮韧带( zygomatico-cutaneous ligament )的位置相对应。 ③颧肌( malar festoon )形成。 随着老化的进一步加剧，皮肤和颧部脂肪组织萎缩和皱纹增加，眼轮匝肌限制韧带和颧皮韧带松弛，颧袋出现松垂和皮肤堆积，形成彩带样外观，我们将其翻译为“颧纹”。 颧袋和颧纹的形成机制下睑袋和泪槽的形成机制有一定的相似性，它们都与骨面来源于皮肤的韧带直接相关，同时是多种老化因素(组织容量减少、松弛、下移等)共同作用的结果。

由此可见，眼睑和眶周随年龄增长的一系列衰老生命体征常常是综合因素造成的结果，涉及皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜、韧带、骨骼等面部各层结构，同时有相对确定的解剖学和组织学基础。 当然，老化生命体征的表现因人而异。 诊疗时，要仔细注意和检查与存在求美者或希望矫正的衰老生命体征相对应的解剖机制，以其为个性化设计和综合治疗的基础，通过手术或非手术的手段使衰老结构恢复到更年轻时期的位置、形态、组织量，从而达到年轻化的目的

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