财讯：医保新举措下 提升网络寿险经营新思维

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□王小韦高笑寒

今年4月9日，《国务院关于落实《政府工作报告》要点工作部门分工的意见》(以下简称《意见》)正式印发，分工了国家医疗保障局、国家卫健委、国家药品监督管理局等部门的部分业务。 笔者以《意见》为指导，研究互联网寿险产品的设计，秉承寿险领域回归保险的主航线理念，推进社会保障机制与商业保险机制之间的无缝衔接，提高寿险领域的经营能力，减少理赔纠纷，切实保障功能

新举措:基础、预防和报销

理论上，聚焦于人民群众的健康和生命问题，社会医疗保障机制与商业保险保障机制存在“跷跷板”的关系，商业保险机构深入参与城乡居民医疗保险、城镇职工医疗保险等社会医疗保障机制。 因此，网络寿险产品的研发问题无法研究社会医疗保险政策的最新动态。 经整理，《意见》指出，围绕医药、健康，国家医疗保障局、国家卫健委、国家药品监督管理局将相关工作人员分解为12个项目、17个项目、6个项目，多个工作人员3个部门之间存在交叉关系。

夯实基础。 建立个人医疗档案是社会医疗保障机制和商业保险保障机制的共同基础，增强保险产品研发的可比性。 《意见》由国家卫健委牵头，迅速发展“网络+医疗健康”，加快建立远程医疗服务，加强基层医疗卫生机构的能力建设和医务人员培养，提高分级医疗和家庭合同医生的服务质量。 多次以预防为主，向村庄和社区增加基本公共卫生财政补助经费。 改革完善的医养结合政策。 上述业务为基层医疗组织和个人家庭医生的建设，建立个人医疗档案奠定了基础。

强调预防。 防病能减少患者的痛苦，减少整体医疗费用，对社会医疗保障机制和商业保险保障机制有着积极的作用。 《意见》明确了要由国家卫健委主导，实施癌症防治行动，推进预防筛查、早期诊断早期治疗和科研攻关。 加强儿童的安全保障。 加强健康教育和健康管理完善生育补助政策，加强妇幼保健服务。 这些事业着眼于健康教育和健康管理，为健全个人医疗档案充实文案，可以比较有效地推迟疾病发生的年龄，及早发现重大疾病。

扩大清算。 医疗费报销比例性、便捷性是衡量社会医疗保障机制和商业保险保障机制的重要指标。 《意见》由国家医疗保障局主导，下调大病保险支付线，同意，偿还率从50%上升到60%。 继续提高城乡居民基本医疗保险和大病保障水平，居民医疗保险人均财政补助标准增加30元，通常用于大病保险。 将高血压、糖尿病等门诊用药纳入医疗保险报销。 切实执行和完全掌握跨省异地直接结算政策，确保异地医生在所有定点医院持卡就诊，及时结算。 落实退伍军人待遇保障，完善退伍军人基本养老、基本医疗保险接续政策。 上述业务着眼于降低支付线、扩大报销疾病种类、异地就医结算，起到进一步提升社会医疗保障机制的作用，特别是异地就医结算方法的改革与商业保险全国通损相差无几。

现短板:产品、营销、风控

社会医疗保障机制的最新政策，为提高人民群众健康、提高保障水平掀开了新的篇章，客观上挑战了以前流传下来的寿险、网络寿险的快速发展。 表示和分解“意见”的社会医疗保障机制的具体措施是，相对于之前流传的寿险，现在的所谓互联网寿险在产品设计、销售渠道和风险管理等方面还存在很多问题。

产品的延迟。 当然，现在的互联网寿险本质上只是以前流传的寿险销售产品渠道的转移，从以前流传的线下转移到网络线上。 从网络产品的角度来看，产品的落后有几种表现:1.生产以前输送产品。 虽然被命名为互联网人寿保险，但产品与以前流传的渠道一致。 2 .对医疗数据的掌握有限。 由于体制障碍、个人隐私保护等原因，商业保险机构直接收集的医疗数据有限。 3 .应用医疗数据缺乏产品设计。 鉴于医疗数据有限、产品设计理念等多因素，所谓的互联网寿险产品设计缺乏就诊数据，产品与实际健康状况相差甚远。 在产品设计中引入个人健康档案数据会给网络产品的设计带来质量的变化。

市场营销滞后。 由产品滞后决定，在网络寿险产品营销过程中咨询投保人和被保险人与之前流传的寿险销售没有区别。 《保险法》(版)第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的规定，《最高人民法院关于适用《保险法》若干问题的解释(二)。 规定“当事人对咨询范围和复印件有争议的，保险人负有举证责任”，在网络寿险销售过程中了解标的物情况的手段还是采取咨询的方法。 在网络营销中，引入个人健康档案数据，为互联网产品营销带来质量变化，减少目前寿险业的保险纠纷奠定基础。

风的控制延迟。 目前，互联网寿险承保人后，对许多风险管理工作如被保险人进行健康教育和健康管理，对被保险人进行定期体检，及时了解和了解被保险人身体状况的变化。 互联网寿险提供后，一方面要引入个人健康档案数据，比较有效地丰富被保险人的个人健康档案，另一方面要结合被保险人的健康状况，采取更有效的比较措施，切实提高被保险人的健康水平。

新思路:辅助、创新、自励

以贯彻《意见》为契机，全民健康教育、管理和医疗保障水平大幅提高，置身商业保险机构深入参与城乡居民医疗保险、城镇职工医疗保险背景，提高互联网寿险快速发展的路径、产品开发、产品

辅助。 笔者不考虑基因检测技术的影响，互联网寿险的快速发展配合国家卫健委、医疗保障局等相关机构，逐一发挥商业保险机构的大数据采集能力、加工能力、精算能力等特点，为相关机构完成分解工作提供技术援助和智力支持。

革新。 比较网络寿险经营中存在的产品延误问题，在辅以社会医疗保障机制的基础上，商业保险机构的适度性借鉴了个人健康资料，创新迅速发展。 1、借鉴创新产品的个人健康档案，国家级商业保险领域协会会同医师协会等专业部门完善国民健康状况判断指标体系，提出系统的健康教育和管理措施，升级商业保险产品体系。 .创新的判断。 参考个人健康档案，完整判断被保险人健康状况的手段，结合当前的咨询，比较有效地弥补了咨询不足的问题。 3 .创新预防。 通过参考个人健康档案，可以比较被保险人的具体健康状况，进行个性化的健康教育和健康管理。 通过创新经营第一环节，全面提高网络寿险经营能力。

鼓励自己。 回归保障功能的网络寿险，由于业务中心搬迁，从事寿险业务的保险机构和员工在知识结构、业务文案、新闻系统上提出了更高的要求:1.提高员工素质。 开展高保障、低资产管理网络寿险业务，网络寿险产品同质化下降，需要着眼于业务需求，招聘具有医学背景的员工，或者对现有保险销售员工进行医学知识培训。 2 .转移业务副本。 在传统的销售模式下，从寿险销售产品到保险客户提出索赔，保险企业通常要开展不与保险客户主动联系的真正意义上的网络保险经营，保险企业和职工要结合被保险人的健康状况积极推进医学保健知识，被保险人 改善新闻系统。 开展业务需要记录被保险人的健康状况数据，不可缺少强有力的业务管理系统。 其中需要管理的部分数据与社会保障部门的数据一致，客观上需要得到社会保障部门的支持协助。 网络寿险的实现是从形式意义向实质意义的升级，寿险企业在经营的许多方面都需要进行改进。

国务院印发的《意见》是贯彻实施十九大报告中提出的健康中国战术的具体措施，网络寿险的快速发展就是利用这一契机，围绕人民健康目标，提高自身人员素质，改善业务体系，转移业务副本，从而实现商业保险的