财讯：“保险+服务”：克服医疗纠纷顽疾

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□姚奕

医患关系是近年来社会关系中的痛点之一，医患纠纷扰乱就诊秩序的例子屡见不鲜，一些暴力伤害医生、杀害医生的恶性事件也时有报道。 惨剧时有发生，除号召加强医院安全保障，严惩犯罪行为外，还需要反思解决医疗纠纷的途径设计，在矛盾开始时力求解决和解决。

年10月1日，国务院发布的《医疗纠纷预防与解决条例》(以下简称条例)正式施行。 条例要求医疗机构建立健全医疗信息表达机制和投诉受理制度。 提倡以灵活的方法解决医疗纠纷，可以通过自愿协商、人民调解、行政调解和法院诉讼等方法处理纠纷。 条例还特别建议保险机制在医疗纠纷解决中发挥第三方赔偿和医疗风险社会化分担的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者购买医疗意外保险。 条例的制定确实为解决医疗纠纷奠定了法律基础。

从经济学的角度看，医疗服务是特殊的服务和合同关系，医患关系也是新闻不对称问题的典型代表。 从患者的角度来看，患者对医疗服务的诉求不明确，也很大程度上依赖于医疗供应商的建议医疗服务的价格难以验证和协商，医疗服务的疗效存在很大的不确定性和个体差异。 从医疗服务的合理性、价格、疗效上看，客户可以说处于新闻劣势。 但是，这并不意味着医疗服务的提供者在全方位占据新闻的特征。 例如，在患者的个人习性、家族病史、是否严格遵循医嘱等方面，患者都有新闻的特点，医生往往不能完全明确。 诊疗行为的制定和执行需要医务人员双方的信息表达和配合，但我国目前的医务人员比较低，特别是高峰期看病的人流较大的情况下，医务人员往往缺乏充分的信息表达时间和精力。 在严重的新闻不对称下，如果出现结果和预想的偏差，就容易引起纷争。 而且，如果信息表达和投诉渠道不畅，关系到自己和亲属的平安生存，就有可能升级冲突，失控，变成恶性。

医疗责任保险是国际上解决医疗纠纷的比较有效的途径之一。 例如美国是全民合法持枪的国家，但暴力伤医案件极为罕见，这是因为法律对人身伤害案件严加约束，另一方面也是美国发达的诉讼系统造成的。 医疗责任案件大多通过个人诉讼或集体诉讼获得高额赔偿。 医疗服务供应商为了应对潜在的高额赔偿，必然会购买高额医疗责任保险作为执行的前提条件。 保险与医疗服务的一致性相勾结，进行潜在责任诉讼的风险分担。

我国的法律体系与欧美不同，通过诉讼获得赔偿的价值成本和金钱价格也很高。 医疗责任保险可以通过其他方式分担医疗供应者的财务风险，同时保险在解决医疗纠纷中发挥专业性，有助于灵活、高效地解决纠纷。 我国宁波市医疗纠纷理赔服务中心就是这种具地方特色的“保险+服务”的典型代表。

2007年底，宁波以政府令形式率先出台《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》，并于年3月推行《宁波市医疗纠纷与处置条例》。 在政府的大力推动下，全市公立医疗机构参与了医疗责任保险的购买。 作为医疗纠纷处理的核心，宁波市医疗纠纷理赔解决服务中心应运而生。 它是由人保财险、太平洋保险、平安保险、人寿财险和长安保险五大保险主体共同出资设立的民办非公司单位。 由宁波市保监局进行监督管理，各级卫生行政管理部门进行领域务指导。

《宁波市医疗纠纷和处置条例》规定所有患者方索赔金额在1万元以上的医疗纠纷，医院无权与患者直接协商，应委托赔偿中心代为协商。 或由中心代表医院与患者进行人民调解或司法诉讼。 索赔金额超过10万元的，需要进行医学鉴定，在确定责任的基础上进行索赔协商。

保险理赔服务中心的模式使得保险不仅要具备最后的财务理赔功能，还要以中心为主体参与谈判和解决的整体过程。 作为中心下设的两个分支的医疗纠纷处理服务中心全面参与了医疗纠纷的处理工作，处理了医患双方医疗损害侵权的赔偿争议，体现了理赔中心的社会属性。 医疗责任保险理赔中心负责解决参保医疗机构的医疗责任保险理赔工作，反映了医疗机构与保险企业之间的保险合同关系，体现了理赔中心的业务属性。 两种功能有机结合，通过“保险+服务”的模式，为医疗服务提供商提供了宝贵的专业化增值服务。 医院通过投保，不仅把财务风险转移到了保险企业身上，还把解决大额纠纷这一复杂的功能外包给了保险企业。 通过保险企业各部门专业化的管理和服务，不仅最终实现了风险转移，还促进了风险的降低，体现了保险的正外部性。

理赔中心最初由联合保险体建立，但理赔中心不仅代表医院和保险企业的好处，其收益与保险理赔额无关。 因此，作为独立的第三方机构，可以被患者信赖，客观公正地进行调解。 以良好专业的服务态度，多次将原有医患之间的单次、长期、不平等协商转化为便利、平等、充分的信息表达和协商，得到了医患双方的信任。 协商完成后，保险企业的赔偿金不经医院直接给患者，大大提高了赔偿效率。 成立以来，中心患者满意度达到97.6%，医院满意度达到98.7%。 另外，中心可以及时掌握医疗纠纷的规则和态势，反馈医疗机构、卫生管理部门，推进纠纷预警和预防工作。 此外，中心的设立还将促进宁波市公安、卫生、司法、保监等相关职能部门在医疗纠纷处理中的各部门职务，相互配合。

目前，宁波市所有公立医院和主要民营医疗机构共计922家购买了医疗责任保险。 保险企业根据医院的规模和上一年度的保险情况浮动调整保险费，防止医院购买保险产生道德风险。

截至2009年9月，宁波市共发生重大医疗纠纷8383起。 其中，通过协商、调停结束的有7375件，超过了94%。 这些案件中，9成以上已在理赔中心完成调解。 中心在调节医患关系、处理医疗纠纷中的作用不言而喻。 从总体上看，理赔中心大幅降低了患者维权价格，提高了赔付效率，基本消除了医患纠纷等现象，带来了巨大的社会效益。 宁波医疗责任保险+理赔服务中心模式逐一发挥了保险服务国家治理体系和治理能力现代化的作用。

医疗纠纷的解决就像大禹治水，问题的关键是缓和，不是关闭。 虽然需要重建医患之间的信任，但保险制度正好可以从很多方面建立这样的渠道。 毕竟，每个人迟早都需要医疗服务，高效和谐的医患关系将造福所有人。