财讯：医保控费迎重头戏 国新健康DRGs化解医保患矛盾显成效

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本报记者赵学毅

2019年，剑指“看病贵”、医保支付方式改革进入深化期，相关政策密集出台。 以病种付费为中心的多复合型医疗保险支付方式将于今年全面推行，全国或数十个城市将集中探索疾病诊断相关人群( drgs )的支付方式。

要加强医疗保险的持续快速发展，如何解决医疗保险和医院之间的矛盾，如何减轻老百姓( 603883股吧)的看病负担？ 近日，《证券日报》记者进入“中国医疗保险费第一股”国新健康，独家采访了国新健康首席执行官、副社长刘英杰。 他认为，要看“控制费”“降价”两条路，继续演绎2019年医保改革的重头戏，通过推进drgs，医疗机构的医疗服务行为更加规范，医疗价格也得以节约，投保人享受合理的医疗待遇，基金的录用效率。

drgs是医疗改革20年的必然结果

有效采用医疗保险基金是有希望的

目前，我国投保人达11.7亿人，涉及30多个省、约400个市、2800多个县，涉及医疗机构97万家、药店约45万家。 支付有病种、项目、分期付款等支付方法。 由此可见，医保基金覆盖群的广度和支付方式的多样性和复杂性增加了医保基金的管理难度。

年12月20日，国家医保局正式推行drgs收费国家试点，各省推荐1-2城市作为国家试点城市，目的是规范医疗服务行为、配置医疗资源、抑制医疗费用不合理增长。 年12月29日，国家卫健委等12个部委联合发布通知，加快医疗保险支付方式改革，全面推进建立以病种支付为主的多元复合型医疗保险支付方式，逐步减少分项目支付。 鼓励探索drgs的支付方法。

业内人士指出，按病种付费、drgs付费是预付机制，如果治疗实际费用超过相关规定，则需要医院自行消化。 这是因为，比起现有的控制药物的占有、辅助药物的限制等政策，这是更为严格有效的控制费用手段。

刘英杰对《证券日报》记者表示，中国医改已走了20年，drgs支付方式的改革也是国家深化医改的必然结果。 “很多人认为医疗保险基金的采用有些错误，医疗保险没钱，开始推进医疗保险支付方式的改革，但其实相反，基于医疗保险基金目前的“收入平衡、收支平衡”，推行了一点多余的政策，推进了医疗保险支付方式的改革。 ”他说

据《证券日报》记者介绍，作为国新健康积分试验区的金华市，医保年度7家主要医院平均住院费用低于全省平均水平3363元，减轻了群众负担2370万元，目录外费用转为负增长，减轻了群众负担1002万元。 医保年度医保基金实际支出增长率仅为7.1%，比上三年平均增长率14%下降近50%。

国新健康drgs一骑绝尘

用专业的对话处理问题

记者观察到，国家新健康drgs产生于医疗保险支付，建设在基金统筹、合理支付方面。 在医疗保险支付方式改革方面，国内尚未确定的有成功经验的同业竞争对手，在国家新健康研究自年至年实施落地以来，在绝对领先的多城市实施中，支付也处于领先地位。 在drgs付费的探索中，国新健康可谓一骑绝尘，不仅实现了外挂的分歧，还轻松解决了医疗保险、医院、老百姓之间的矛盾。

对战胜国新健康drgs首战一事，刘英杰介绍说:从2005年开始，国新健康就在研究和实践drgs，至今已有6年多的实践经验，同时支付和集团化都是自主开发，拥有自主知识产权。 国新健康drgs是国内唯一应用于医疗保险基金支付的，可以对比不同地区进行定制。 另外，国新健康最独特的特点是实行基于drgs分数法的支付，逐年减少老百姓基本医疗保险的个人负担。

“在国新健康宣传医疗机构的总额管理下，drgs积分法的支付方法运行至今有效。 ”。 刘英杰说，首先，医疗保险基金运行平稳，群众受益，医疗机构受到激励，基金受力，医、保、患三者共赢的局面初步出现。 其次，形成了改革的内生动力，医疗机构特别是综合性三医疗机构掀起了学习事件新闻管理、drgs管理经验交流、相关项目培训等热潮。 再次，在医疗机构自主管理医疗价格的大环境下，投保人直接受益的是个人负担明显减少。

刘英杰还强调，国新健康drgs每季度进行专家考核和分数调整，专家由300名医学临床专家和数十名大数据观察者组成，调整主要依据临床进行评估，如新技术的出现等。 “通过专业对话处理专业问题，为了避免医疗机构和医疗保险之间产生矛盾，很容易形成共识。”他说，“drgs不仅解决了国家医疗保险基金的安全问题，也解决了老百姓医生满意度的问题。”

收费的改革实践正在进行

国新健康今年综合压力会变小

值得注意的是，作为“中国医疗保险控制费第一股”，国新健康为医疗、保险、患者三者创造了许多增效作用，但医疗保险控制费业务并未直接受益。

随着国家医疗改革越来越给力，国新健康主业迎来了较好的政策驱动时期空，刘英杰表示，国新健康的业务模式有了很大的发展空之间，带来了业务的增长。 刘英杰说:“我们有很好的产业，我认为2019年企业的压力会比去年小很多。 将来，实现托业和托业的业务，通过市场合作、收购合并，以开放的心态进行市场运营，形成企业整体战术的一部分。 特别是在院方，国新健康drgs集团化模式进一步提高了医疗机构的自主管理费和精准管理费能力，国新健康可通过医保智能审计系统100%的文件进行审计，在过去的四五年中，审计反馈确认的违规金额达到500多亿元， 这应该是国家新健康的直接贡献”。

“国新健康to b业务已经开始布局，涵盖事前、事件中、事后智能考核工作各个环节的医院已有数百家。 ’刘英杰最后补充道。